平成22年4月吉日
日本静脈経腸栄養学会
認定資格検討委員会委員長
岩佐正人
下記の諸注意を参照の上、必要書類を添えて事務局まで御送付願います。
申請者本人であることを証明いただきますので、免許証等のコピーを貼付して下さい。
氏名の変更については住民票等による確認が必要ですのでコピーを貼付して下さい。
旧姓による認定証を返納してください。
| 振込先： | 北洋銀行 札幌西支店 |
| 口座番号： | 普通 4789240 |
| 口座名義： | 日本静脈経腸栄養学会栄養サポートチーム専門療法士 認定制度特別会計 代表 平田公一 |
＊：書類は必ず｢簡易書留｣にて送付してください。
＊：認定証がお手元に届くまで３週間程度かかることもございますのでご了承下さい。
| 書式ダウンロード → | 再発行・氏名変更届 |
日本静脈経腸栄養学会事務局内 認定資格検討委員会
札幌医科大学医学部外科学第一講座
〒060-8543 札幌市中央区南1条西16丁目
TEL：011-611-2111（内線3281）、FAX：011-613-8264